Черепно - мозговая травма

Обзор

Черепно-мозговая травма обычно возникает в результате сильного удара или толчка по голове или телу. Предмет, прошедший сквозь ткани мозга, такой как пуля или раздробленный кусок черепа, также может вызвать черепно-мозговую травму.

Легкая черепно-мозговая травма может временно повлиять на клетки вашего мозга. Более серьезная черепно-мозговая травма может привести к ушибам, разрывам тканей, кровотечению и другим физическим повреждениям мозга. Эти травмы могут привести к долгосрочным осложнениям или смерти.

Симптомы

Черепно-мозговая травма может иметь самые разнообразные физические и психологические последствия. Некоторые признаки или симптомы могут появиться сразу после травмирующего события, в то время как другие могут проявиться через несколько дней или недель.

Легкая черепно- мозговая травма

Признаки и симптомы легкой черепно-мозговой травмы могут включать:

  • Головнаяболь
  • Тошнота или рвота
  • Усталость или сонливость
  • Проблемы с речью
  • Головокружение или потеря равновесия
  • Сенсорные проблемы, такие как ухудшение зрения, звон в ушах, неприятный привкус во рту или изменения способности обонять
  • Чувствительность к свету или звуку
  • Потеря сознания от нескольких секунд до нескольких минут
  • Не потеря сознания, а состояние ошеломления, замешательства или дезориентации
  • Проблемы с памятью или концентрацией
  • Перемены или перепады настроения
  • Чувство подавленности или беспокойства
  • Трудности со сном
  • Спит больше обычного

Черепно-мозговые травмы средней и тяжелой степени

Черепно-мозговые травмы средней и тяжелой степени могут включать любые признаки и симптомы легкой травмы, а также следующие симптомы, которые могут появиться в течение первых часов или дней после травмы головы:

  • Потеря сознания от нескольких минут до нескольких часов
  • Постоянная головная боль или головная боль, которая усиливается
  • Повторная рвота или тошнота
  • Судороги или припадки
  • Расширение одного или обоих зрачков глаз
  • Прозрачные жидкости, вытекающие из носа или ушей
  • Неспособность пробудиться ото сна
  • Слабость или онемение пальцев рук и ног
  • Потеря координации
  • Глубокое замешательство
  • Возбуждение, агрессивность или другое необычное поведение
  • Невнятная речь
  • Кома и другие нарушения сознания

Детские симптомы

Младенцы и маленькие дети с черепно-мозговыми травмами могут быть не в состоянии сообщить о головных болях, сенсорных проблемах, спутанности сознания и подобных симптомах. У ребенка с черепно-мозговой травмой вы можете наблюдать:

  • Изменение привычек в еде или уходе за больными
  • Необычная или легкая раздражительность
  • Постоянный плач и неспособность быть утешенным
  • Изменение способности обращать внимание
  • Изменение привычек ко сну
  • Судороги
  • Грустное или подавленное настроение
  • Сонливость
  • Потеря интереса к любимым игрушкам или занятиям

Когда следует обратиться к врачу

Всегда обращайтесь к врачу, если вы или ваш ребенок получили удар по голове или телу, который беспокоит вас или вызывает изменения в поведении. Обратитесь за неотложной медицинской помощью, если есть какие-либо признаки или симптомы черепно-мозговой травмы после недавнего удара или другой травматической травмы головы.

Термины "легкая", "умеренная" и "тяжелая" используются для описания влияния травмы на функцию мозга. Легкая травма головного мозга по-прежнему остается серьезной травмой, требующей незамедлительного внимания и точного диагноза.

Причины

Черепно-мозговая травма обычно вызывается ударом или другим травматическим повреждением головы или тела. Степень повреждения может зависеть от нескольких факторов, включая характер травмы и силу удара.

Общие события, вызывающие черепно-мозговую травму, включают следующее:

  • Падает. Падения с кровати или стремянки, с лестницы, в ванне и другие падения являются наиболее распространенной причиной черепно-мозговых травм в целом, особенно у пожилых людей и маленьких детей.
  • Столкновения, связанные с транспортными средствами. Столкновения с участием автомобилей, мотоциклов или велосипедов, а также пешеходов, попавших в такие аварии, являются частой причиной черепно—мозговых травм.
  • Насилие. Огнестрельные ранения, насилие в семье, жестокое обращение с детьми и другие нападения являются распространенными причинами. Синдром встряхнутого ребенка - это черепно-мозговая травма у младенцев, вызванная сильным встряхиванием.
  • Спортивные травмы. Черепно-мозговые травмы могут быть вызваны травмами, полученными в результате занятий рядом видов спорта, включая футбол, бокс, мини-футбол, бейсбол, лакросс, скейтбординг, хоккей и другие виды спорта с высокой отдачей или экстремальные виды спорта. Они особенно распространены в молодости.
  • Взрывы и другие боевые травмы.Взрывы являются частой причиной черепно-мозговых травм у военнослужащих, находящихся на действительной службе. Хотя то, как происходит повреждение, пока до конца не изучено, многие исследователи полагают, что волна давления, проходящая через мозг, значительно нарушает его функцию. Черепно-мозговая травма также является результатом проникающих ранений, сильных ударов по голове шрапнелью или осколками, а также падений или телесных столкновений с предметами после взрыва.

Взрывы и другие боевые травмы. Взрывы являются частой причиной черепно-мозговых травм у военнослужащих, находящихся на действительной службе. Хотя причины возникновения повреждений пока до конца не изучены, многие исследователи полагают, что волна давления, проходящая через мозг, значительно нарушает его функцию.

Черепно-мозговая травма также является результатом проникающих ранений, сильных ударов по голове осколками или обломками, а также падений или телесных столкновений с предметами после взрыва.

Факторы риска

К людям, наиболее подверженным риску черепно-мозговой травмы, относятся:

  • Дети, особенно от новорожденных до 4-летнего возраста
  • Молодые люди, особенно в возрасте от 15 до 24 лет
  • Взрослые в возрасте 60 лет и старше
  • Мужчины в любой возрастной группе

Осложнения

Несколько осложнений могут возникнуть сразу или вскоре после черепно-мозговой травмы. Тяжелые травмы повышают риск большего числа более серьезных осложнений.

Измененное сознание

Черепно-мозговая травма средней или тяжелой степени может привести к длительным или необратимым изменениям в состоянии сознания человека, его осведомленности или способности реагировать. Различные состояния сознания включают:

  • Кома. Человек в коме находится без сознания, ни о чем не подозревает и не в состоянии реагировать ни на какие раздражители. Это является результатом широко распространенного повреждения всех частей мозга. Через несколько дней или недель человек может выйти из комы или перейти в вегетативное состояние.
  • Вегетативное состояние.Обширное повреждение мозга может привести к вегетативному состоянию. Хотя человек не осознает окружающего, он или она может открывать глаза, издавать звуки, рефлекторно реагировать или двигаться. Возможно, что вегетативное состояние может стать постоянным, но часто люди переходят в состояние минимального сознания.
  • Состояние минимального сознания. Минимально сознательное состояние - это состояние сильно измененного сознания, но с некоторыми признаками самосознания или осознания своего окружения. Иногда это переходное состояние от комы или вегетативного состояния к более полному выздоровлению.
  • Смерть мозга. Когда нет измеримой активности в мозге и стволе головного мозга, это называется смертью мозга. У человека, у которого была констатирована смерть мозга, удаление дыхательных аппаратов приведет к остановке дыхания и возможной сердечной недостаточности. Смерть мозга считается необратимой.

Вегетативное состояние. Обширное повреждение мозга может привести к вегетативному состоянию. Хотя человек не осознает окружающего, он или она может открывать глаза, издавать звуки, рефлекторно реагировать или двигаться.

Возможно, что вегетативное состояние может стать постоянным, но часто люди переходят в состояние минимального сознания.

Физические осложнения

  • Судороги. У некоторых людей с черепно-мозговой травмой развиваются судороги. Судороги могут возникать только на ранних стадиях или спустя годы после травмы. Повторяющиеся припадки называются посттравматической эпилепсией.
  • Скопление жидкости в головном мозге (гидроцефалия). У некоторых людей, перенесших черепно-мозговые травмы, спинномозговая жидкость может скапливаться в пространствах головного мозга (желудочках головного мозга), вызывая повышенное давление и отек головного мозга.
  • Инфекции. Переломы черепа или проникающие ранения могут привести к разрыву слоев защитных тканей (мозговых оболочек), окружающих мозг. Это может позволить бактериям проникнуть в мозг и вызвать инфекции. Инфекция мозговых оболочек (менингит) может распространиться на остальную нервную систему, если ее не лечить.
  • Повреждение кровеносных сосудов. При черепно-мозговой травме могут быть повреждены несколько мелких или крупных кровеносных сосудов в головном мозге. Это повреждение может привести к инсульту, образованию тромбов или другим проблемам.
  • Головные боли. Частые головные боли очень распространены после черепно-мозговой травмы. Они могут начаться в течение недели после травмы и сохраняться в течение нескольких месяцев.
  • Головокружение. Многие люди испытывают головокружение, состояние, характеризующееся головокружением, после черепно-мозговой травмы.

Иногда любой или несколько из этих симптомов могут сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев после черепно-мозговой травмы. Когда сочетание этих симптомов длится в течение длительного периода времени, это обычно называют стойкими симптомами после сотрясения мозга.

Черепно-мозговые травмы основания черепа могут привести к повреждению нервов, которые выходят непосредственно из мозга (черепно-мозговые нервы). Повреждение черепно-мозгового нерва может привести к:

  • Паралич лицевых мышц или потеря чувствительности лица
  • Потеря или изменение обоняния или вкуса
  • Потеря зрения или двоение в глазах
  • Проблемы с глотанием
  • Головокружение
  • Звон в ушах
  • Потеря слуха

Интеллектуальные проблемы

У многих людей, перенесших серьезную черепно-мозговую травму, наблюдаются изменения в их мыслительных (когнитивных) навыках. Может быть сложнее сосредоточиться, и на обработку ваших мыслей уходит больше времени. Черепно-мозговая травма может привести к проблемам со многими навыками, включая:

  • Память
  • Обучение
  • Рассуждения
  • Суждение
  • Внимание или концентрация
  • Решениепроблем
  • Многозадачность
  • Организация
  • Планирование
  • Принятиерешений
  • Начало или завершение задач

Проблемы со связью

Языковые проблемы и проблемы с общением часто возникают после черепно-мозговых травм. Эти проблемы могут вызвать разочарование, конфликт и непонимание у людей с черепно-мозговой травмой, а также у членов семьи, друзей и медицинских работников.

Проблемы со связью могут включать:

  • Трудности с пониманием устной или письменной речи
  • Трудности с устной или письменной речью
  • Неспособность упорядочить мысли и идеи
  • Проблемы с отслеживанием разговоров и участием в них

Проблемы с общением, влияющие на социальные навыки, могут включать:

  • Проблемы с чередованием или выбором темы в разговорах
  • Проблемы с изменением тона, высоты тона или акцента для выражения эмоций, отношения или тонких различий в значении
  • Трудности с пониманием невербальных сигналов
  • Проблемы с восприятием реплик слушателей
  • Проблемы с началом или остановкой разговоров
  • Неспособность использовать мышцы, необходимые для формирования слов (дизартрия)

Изменения в поведении

У людей, перенесших черепно-мозговую травму, могут наблюдаться изменения в поведении. К ним могут относиться:

  • Трудности с самоконтролем
  • Недостаточная осведомленность о способностях
  • Рискованное поведение
  • Трудности в социальных ситуациях
  • Словесные или физические вспышки

Эмоциональные изменения

Эмоциональные изменения могут включать:

  • Депрессия
  • Тревога
  • Перепады настроения
  • Раздражительность
  • Отсутствие сочувствия к другим
  • Гнев
  • Бессонница

Сенсорные проблемы

Проблемы, связанные с органами чувств, могут включать:

  • Постоянный звон в ушах
  • Трудности с распознаванием объектов
  • Нарушение зрительно-моторной координации
  • Слепые пятна или двоение в глазах
  • Горький вкус, неприятный запах или затрудненное обоняние
  • Покалывание, боль или зуд в коже
  • Проблемы с равновесием или головокружение

Дегенеративные заболевания головного мозга

Связь между дегенеративными заболеваниями головного мозга и черепно-мозговыми травмами до сих пор неясна. Но некоторые исследования показывают, что повторные или тяжелые черепно-мозговые травмы могут повышать риск дегенеративных заболеваний головного мозга. Но этот риск невозможно предсказать для отдельного человека, и исследователи все еще выясняют, могут ли черепно—мозговые травмы быть связаны с дегенеративными заболеваниями головного мозга, почему и каким образом.

Дегенеративное заболевание мозга может вызвать постепенную потерю функций мозга, в том числе:

  • Болезнь Альцгеймера, которая в первую очередь вызывает прогрессирующую потерю памяти и других мыслительных навыков
  • Болезнь Паркинсона, прогрессирующее заболевание, которое вызывает проблемы с передвижением, такие как тремор, ригидность и замедленные движения
  • Боксерское слабоумие — чаще всего связанное с повторяющимися ударами по голове в профессиональном боксе , которое вызывает симптомы слабоумия и проблемы с движениями

Профилактика

Следуйте этим советам, чтобы снизить риск черепно-мозговой травмы:

  • Ремни безопасности и подушки безопасности. Всегда пристегивайтесь в автомобиле. Маленький ребенок всегда должен сидеть на заднем сиденье автомобиля в детском кресле безопасности или бустере, соответствующем его размеру и весу.
  • Употребление алкоголя и наркотиков. Не садитесь за руль в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, включая отпускаемые по рецепту лекарства, которые могут ухудшить способность управлять автомобилем.
  • Шлемы. Надевайте шлем во время езды на велосипеде, скейтборде, мотоцикле, снегоходе или вездеходе. Также надевайте соответствующую защиту для головы, играя в бейсбол или контактные виды спорта, катаясь на лыжах, коньках, сноуборде или верхом на лошади.
  • Обращайте внимание на окружающую обстановку. Не садитесь за руль, не ходите пешком и не переходите улицу, используя телефон, планшет или любое другое интеллектуальное устройство. Эти отвлекающие факторы могут привести к несчастным случаям или падениям.

Предотвращение падений

Следующие советы помогут пожилым людям избежать падений по дому:

  • Установите поручни в ванных комнатах
  • Положите нескользящий коврик в ванну или душ
  • Уберите коврики
  • Установите поручни с обеих сторон лестниц
  • Улучшите освещение в доме, особенно вокруг лестниц
  • Очищайте лестницы и этажи от беспорядка
  • Регулярно проверяйте зрение
  • Регулярно занимайтесь физическими упражнениями

Профилактика травм головы у детей

Следующие советы помогут детям избежать травм головы:

  • Установите защитные ограждения на верхней площадке лестницы
  • Убирайте с лестницы беспорядок
  • Установите оконные ограждения для предотвращения падений
  • Положите нескользящий коврик в ванну или душ
  • Используйте игровые площадки с покрытием из амортизирующих материалов
  • Убедитесь, что коврики надежно закреплены
  • Не позволяйте детям играть на пожарных лестницах или балконах

Черепно - мозговая травма

Диагноз

Черепно-мозговые травмы могут быть неотложными. В случае более тяжелых черепно-мозговых травм (ЧМТ) последствия могут быстро ухудшиться без лечения. Врачам или лицам, оказывающим первую помощь, необходимо быстро оценить ситуацию.

Шкала Комы Глазго

Этот 15-балльный тест помогает врачу или другому персоналу скорой медицинской помощи оценить начальную тяжесть черепно-мозговой травмы путем проверки способности человека следовать указаниям и двигать глазами и конечностями. Связность речи также дает важные подсказки.

Способности оцениваются от трех до 15 баллов по шкале комы Глазго. Более высокие баллы означают менее серьезные травмы.

Информация о травме и симптомах

Если вы видели, как кто-то получил травму, или прибыли сразу после травмы, вы можете предоставить медицинскому персоналу информацию, которая будет полезна при оценке состояния пострадавшего.

Ответы на следующие вопросы могут быть полезны при оценке тяжести травмы:

  • Как произошла травма?
  • Терял ли человек сознание?
  • Как долго человек был без сознания?
  • Наблюдали ли вы какие-либо другие изменения в бдительности, речи, координации или другие признаки травмы?
  • Куда был нанесен удар по голове или другим частям тела?
  • Можете ли вы предоставить какую-либо информацию о силе травмы? Например, что ударило человека по голове, как далеко он упал или был ли человек выброшен из транспортного средства?
  • Тело этого человека били плетью или сильно сотрясали?

Тесты на визуализацию

  • Компьютерная томография (КТ). Этот тест обычно впервые проводится в отделении неотложной помощи при подозрении на черепно-мозговую травму. Компьютерная томография (КТ) использует серию рентгеновских снимков для создания детального изображения мозга. Компьютерная томография позволяет быстро визуализировать переломы и выявить признаки кровоизлияния в мозг (кровоизлияние), сгустки крови (гематомы), ушибы мозговой ткани (ушибы) и отек мозговой ткани.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). При магнитно-резонансной томографии (МРТ) используются мощные радиоволны и магниты для получения детального изображения мозга. Этот тест может быть использован после стабилизации состояния человека или если симптомы не улучшаются вскоре после травмы.

Монитор внутричерепного давления

Отек тканей в результате черепно-мозговой травмы может увеличить давление внутри черепа и вызвать дополнительное повреждение мозга. Врачи могут ввести зонд через череп, чтобы контролировать это давление.

Лечение

Лечение зависит от тяжести травмы.

Легкая травма

Легкие черепно-мозговые травмы обычно не требуют никакого лечения, кроме отдыха и безрецептурных обезболивающих для лечения головной боли. Однако человек с легкой черепно-мозговой травмой обычно нуждается в тщательном наблюдении дома на предмет любых постоянных, ухудшающихся или новых симптомов. Ему или ей также могут быть назначены последующие визиты к врачу.

Врач укажет, когда целесообразно вернуться к работе, учебе или развлечениям. Относительный покой — что означает ограничение физической или мыслительной (когнитивной) активности, которая ухудшает самочувствие, — обычно рекомендуется в течение первых нескольких дней или до тех пор, пока ваш врач не разрешит возобновить регулярные занятия. Не рекомендуется полностью отдыхать от умственной и физической активности. Большинство людей постепенно возвращаются к обычному распорядку дня.

Немедленная неотложная помощь

Неотложная помощь при черепно-мозговых травмах средней и тяжелой степени направлена на обеспечение человека достаточным количеством кислорода и кровоснабжения, поддержание кровяного давления и предотвращение любых дальнейших травм головы или шеи.

У людей с тяжелыми травмами могут быть и другие травмы, требующие лечения. Дополнительные процедуры в отделении неотложной помощи или интенсивной терапии больницы будут направлены на минимизацию вторичных повреждений, вызванных воспалением, кровотечением или снижением поступления кислорода в мозг.

Лекарства

Лекарства для ограничения вторичного повреждения головного мозга сразу после травмы могут включать:

  • Противосудорожные препараты.Люди, перенесшие черепно-мозговую травму средней и тяжелой степени, подвержены риску возникновения судорог в течение первой недели после травмы. В течение первой недели можно назначить противосудорожный препарат, чтобы избежать любого дополнительного повреждения мозга, которое может быть вызвано припадком. Продолжение противосудорожного лечения проводится только при возникновении припадков.
  • Препараты, вызывающие кому. Врачи иногда используют наркотики, чтобы ввести людей во временное состояние комы, потому что мозгу в коматозном состоянии требуется меньше кислорода для функционирования. Это особенно полезно, если кровеносные сосуды, сжатые повышенным давлением в головном мозге, не в состоянии снабжать клетки мозга нормальным количеством питательных веществ и кислорода.
  • Мочегонные средства. Эти препараты уменьшают количество жидкости в тканях и увеличивают выделение мочи. Мочегонные средства, вводимые внутривенно людям с черепно-мозговыми травмами, помогают снизить давление внутри мозга.

Противосудорожные препараты. Люди, перенесшие черепно-мозговую травму средней и тяжелой степени, подвержены риску возникновения судорог в течение первой недели после травмы.

В течение первой недели можно назначить противосудорожный препарат, чтобы избежать любого дополнительного повреждения головного мозга, которое может быть вызвано припадком. Продолжение противосудорожного лечения проводится только при возникновении припадков.

Хирургия

Может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство, чтобы минимизировать дополнительное повреждение тканей головного мозга. Хирургическое вмешательство может быть использовано для решения следующих проблем:

  • Удаление свернувшейся крови (гематом). Кровотечение снаружи или внутри мозга может привести к скоплению свернувшейся крови (гематомы), которая оказывает давление на мозг и повреждает мозговую ткань.
  • Восстановление переломов черепа. Может потребоваться хирургическое вмешательство для восстановления тяжелых переломов черепа или удаления фрагментов черепа в головном мозге.
  • Кровоизлияние в мозг. Травмы головы, которые вызывают кровоизлияние в мозг, могут потребовать хирургического вмешательства для остановки кровотечения.
  • Открываю окно в черепе. Хирургическое вмешательство может быть использовано для снижения давления внутри черепа путем слива скопившейся спинномозговой жидкости или создания окна в черепе, которое обеспечивает больше места для опухших тканей.

Реабилитация

Большинству людей, перенесших серьезную черепно-мозговую травму, потребуется реабилитация. Возможно, им потребуется заново освоить базовые навыки, такие как ходьба или разговор. Цель состоит в том, чтобы улучшить их способности выполнять повседневную деятельность.

Терапия обычно начинается в больнице и продолжается в стационарном реабилитационном отделении, стационарном лечебном учреждении или в рамках амбулаторных услуг. Тип и продолжительность реабилитации у всех разные, в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы и того, какая часть мозга была повреждена.

Специалисты по реабилитации могут включать:

  • Физиотерапевт, врач, прошедший подготовку в области физической медицины и реабилитации, который наблюдает за всем процессом реабилитации, решает проблемы медицинской реабилитации и назначает лекарства по мере необходимости
  • Трудотерапевт, который помогает человеку учиться, переучиваться или совершенствовать навыки для выполнения повседневной деятельности
  • Физиотерапевт, который помогает с подвижностью и заново осваивает двигательные паттерны, равновесие и ходьбу
  • Логопед, который помогает человеку улучшить коммуникативные навыки и при необходимости использовать вспомогательные средства связи
  • Нейропсихолог, который оценивает когнитивные нарушения и работоспособность, помогает человеку управлять поведением или осваивать стратегии совладания, а также проводит психотерапию по мере необходимости для эмоционального и психологического благополучия
  • Социальный работник или кейс-менеджер, который облегчает доступ к обслуживающим агентствам, помогает принимать решения и планировать уход, а также облегчает общение между различными специалистами, поставщиками услуг по уходу и членами семьи
  • Медсестра-реабилитолог, которая обеспечивает постоянный реабилитационный уход и услуги и которая помогает с планированием выписки из больницы или реабилитационного учреждения
  • Медсестра-специалист по черепно-мозговым травмам, которая помогает координировать уход и информирует семью о травме и процессе восстановления
  • Рекреационный терапевт, который помогает управлять временем и проводить досуг
  • Профессиональный консультант, который оценивает способность вернуться к работе и соответствующие профессиональные возможности и который предоставляет ресурсы для решения общих проблем на рабочем месте

Преодоление трудностей и поддержка

Ряд стратегий может помочь человеку с черепно-мозговой травмой справиться с осложнениями, которые влияют на повседневную деятельность, общение и межличностные отношения. В зависимости от тяжести травмы родственнику, осуществляющему уход, или другу может потребоваться помощь в реализации следующих подходов:

  • Присоединяйтесь к группе поддержки. Поговорите со своим врачом или реабилитологом о группе поддержки, которая может помочь вам обсудить проблемы, связанные с вашей травмой, изучить новые стратегии преодоления трудностей и получить эмоциональную поддержку.
  • Записывайте. Записывайте важные события, имена людей, задачи или другие вещи, которые трудно запомнить.
  • Соблюдайте распорядок дня. Придерживайтесь постоянного графика, храните вещи в специально отведенных местах, чтобы избежать путаницы, и выбирайте одни и те же маршруты при посещении часто посещаемых пунктов назначения.
  • Делайте перерывы. Организуйте на работе или в школе перерывы по мере необходимости.
  • Измените рабочие ожидания или задачи. Соответствующие изменения на работе или в школе могут включать в себя ознакомление с инструкциями, выделение большего времени на выполнение задач или разбиение задач на более мелкие этапы.
  • Избегайте отвлекающих факторов. Сведите к минимуму отвлекающие факторы, такие как громкий фоновый шум телевизора или радио.
  • Оставайтесь сосредоточенными. Работайте над одной задачей за раз.
Симптомы и лечение черепно-мозговой травмы