Gambaran umum

Kolitis ulserativa adalah jenis penyakit radang usus (IBD) yang menyebabkan peradangan dan luka, yang disebut bisul, di bagian saluran pencernaan. Kolitis ulserativa (UL-sur-uh-tiv koe-LIE-tis) mempengaruhi lapisan terdalam usus besar, yang disebut usus besar, dan rektum. Gejala biasanya berkembang seiring waktu, bukan datang tiba-tiba.

Kolitis ulserativa dapat melemahkan tubuh dan terkadang dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa. Meskipun belum diketahui obatnya, pengobatan dapat sangat mengurangi dan meredakan gejala penyakit. Ini juga dapat menyebabkan remisi jangka panjang.

Gejala

Gejala kolitis ulserativa dapat bervariasi, tergantung pada seberapa serius peradangan dan di mana hal itu terjadi. Gejala mungkin termasuk:

  • Diare, seringkali disertai darah atau nanah.
  • Pendarahan rektal — mengeluarkan sedikit darah dengan tinja.
  • Sakit perut dan kram.
  • Nyeri dubur.
  • Urgensi untuk buang air besar.
  • Tidak bisa buang air besar meskipun mendesak.
  • Penurunan berat badan.
  • Kelelahan.
  • Demam.
  • Pada anak-anak, kegagalan untuk tumbuh.

Sekitar setengah dari penderita kolitis ulserativa memiliki gejala ringan hingga sedang. Perjalanan kolitis ulserativa dapat bervariasi, dengan beberapa orang mengalami periode remisi yang lama.

Jenis

Profesional kesehatan sering mengklasifikasikan kolitis ulserativa menurut lokasinya. Jenis kolitis ulserativa meliputi:

  • Proktitis ulseratif. Peradangan terbatas pada area yang paling dekat dengan anus, yang disebut rektum. Pendarahan dubur yang terkadang terjadi dengan kesulitan buang air besar mungkin merupakan satu-satunya tanda penyakit tersebut.
  • Kolitis sisi kiri. Peradangan meluas dari rektum ke atas melalui kolon sigmoid dan desendens. Proctosigmoiditis adalah jenis kolitis sisi kiri. Peradangan melibatkan rektum dan kolon sigmoid-ujung bawah kolon. Gejalanya meliputi diare berdarah, kram perut dan nyeri, dan tidak bisa buang air besar meskipun ada dorongan untuk melakukannya, yang disebut tenesmus.
  • Kolitis yang meluas. Ini kadang-kadang disebut pancolitis. Jenis ini sering mempengaruhi seluruh usus besar dan menyebabkan serangan diare berdarah yang mungkin parah, kram dan nyeri perut, kelelahan, dan penurunan berat badan yang signifikan.

Kapan harus ke dokter

Temui profesional kesehatan jika Anda melihat perubahan yang bertahan lama pada kebiasaan buang air besar Anda atau jika Anda memiliki gejala seperti:

  • Sakit perut.
  • Darah dalam tinja.
  • Diare berkelanjutan yang tidak merespons obat-obatan tanpa resep.
  • Diare yang membangunkan Anda dari tidur.
  • Demam yang tidak dapat dijelaskan yang berlangsung lebih dari satu atau dua hari.

Meskipun kolitis ulserativa biasanya tidak berakibat fatal, ini adalah penyakit serius yang, dalam beberapa kasus, dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa.

Penyebab

Penyebab pasti kolitis ulserativa tidak diketahui. Sebelumnya, diet dan stres dicurigai, tetapi sekarang profesional kesehatan tahu bahwa faktor-faktor ini dapat memburuk tetapi tidak menyebabkan kolitis ulserativa. Kemungkinan penyebabnya mungkin termasuk:

  • Masalah sistem kekebalan tubuh. Salah satu kemungkinan penyebabnya adalah kerusakan sistem kekebalan tubuh. Ketika sistem kekebalan mencoba melawan virus atau bakteri yang menyerang, respons kekebalan yang tidak teratur menyebabkan sistem kekebalan juga menyerang sel-sel di saluran pencernaan.
  • Ciri-ciri genetik. Beberapa penanda genetik telah dikaitkan dengan kolitis ulserativa. Faktor keturunan juga tampaknya berperan dalam kondisi yang lebih sering terjadi pada orang yang memiliki anggota keluarga dengan penyakit tersebut.

Faktor risiko

Kolitis ulserativa mempengaruhi jumlah wanita dan pria yang hampir sama. Faktor risiko mungkin termasuk:

  • Umur. Kolitis ulserativa biasanya dimulai sebelum usia 30 tahun. Tapi itu bisa terjadi pada semua usia, dan beberapa orang mungkin tidak mengembangkan penyakit ini sampai setelah usia 60 tahun.
  • Ras atau etnis. Meskipun orang kulit putih memiliki risiko penyakit tertinggi, kolitis ulserativa dapat terjadi pada ras apa pun. Risikonya bahkan lebih tinggi bagi mereka yang keturunan Yahudi Ashkenazi.
  • Sejarah keluarga. Anda berisiko lebih tinggi jika Anda memiliki kerabat dekat, seperti orang tua, saudara kandung atau anak, dengan penyakit tersebut.

Komplikasi

Kemungkinan komplikasi kolitis ulserativa meliputi:

  • Pendarahan hebat.
  • Sebuah lubang di usus besar, yang dikenal sebagai usus besar berlubang.
  • Dehidrasi berat.
  • Hilangnya sel darah merah, yang dikenal sebagai anemia.
  • Keropos tulang, disebut osteoporosis.
  • Peradangan pada kulit, persendian dan mata.
  • Peningkatan risiko kanker usus besar.
  • Usus besar yang membengkak dengan cepat, disebut megakolon toksik.
  • Peningkatan risiko pembekuan darah di pembuluh darah dan arteri.
  • Pertumbuhan dan perkembangan yang tertunda pada anak-anak.

Diagnosis

Prosedur endoskopi dengan biopsi jaringan adalah satu-satunya cara untuk mendiagnosis kolitis ulserativa secara pasti. Jenis tes lain dapat membantu menyingkirkan komplikasi atau bentuk lain dari penyakit radang usus, seperti penyakit Crohn.

Untuk membantu memastikan diagnosis kolitis ulserativa, satu atau lebih dari tes dan prosedur berikut mungkin direkomendasikan:

Tes laboratorium

  • Tes darah. Seorang profesional kesehatan mungkin menyarankan tes darah untuk memeriksa anemia-suatu kondisi di mana tidak ada cukup sel darah merah untuk membawa oksigen ke jaringan — atau untuk memeriksa tanda-tanda infeksi. Penanda peradangan juga terkadang diperiksa.
  • Studi tinja. Sel darah putih atau protein tertentu dalam tinja dapat menunjukkan kolitis ulserativa. Sampel tinja juga dapat membantu menyingkirkan kondisi lain, seperti infeksi yang disebabkan oleh bakteri, virus, atau parasit.

Prosedur endoskopi

  • Kolonoskopi. Pemeriksaan ini memungkinkan ahli kesehatan untuk melihat seluruh usus besar menggunakan tabung tipis, fleksibel, dan terang dengan kamera di ujungnya. Selama prosedur, profesional kesehatan mengambil sampel jaringan untuk pengujian di laboratorium. Ini disebut biopsi. Sampel jaringan diperlukan untuk membuat diagnosis.
  • Sigmoidoskopi fleksibel. Seorang profesional medis menggunakan tabung tipis, fleksibel, dan terang untuk memeriksa rektum dan kolon sigmoid-ujung bawah kolon. Jika usus besar meradang parah, tes ini dapat dilakukan alih-alih kolonoskopi lengkap.

Prosedur pencitraan

  • X-ray. Jika gejalanya parah, rontgen standar pada area perut dapat dilakukan untuk menyingkirkan komplikasi serius, seperti usus besar yang berlubang.
  • CTscan. CT scan perut atau panggul dapat dilakukan jika dicurigai adanya komplikasi. CT scan juga dapat mengungkapkan seberapa banyak usus besar yang meradang.
  • Ctenterografi dan enterografi resonansi magnetik (MR). Seorang profesional kesehatan dapat merekomendasikan salah satu dari tes non-invasif ini untuk menyingkirkan peradangan di usus kecil. Tes-tes ini lebih sensitif untuk menemukan peradangan di usus daripada tes pencitraan konvensional. MR enterography adalah alternatif bebas radiasi.

Pengobatan

Pengobatan kolitis ulserativa biasanya melibatkan terapi obat atau pembedahan.

Beberapa kategori obat mungkin efektif dalam mengobati kolitis ulserativa. Jenis yang Anda konsumsi tergantung pada tingkat keparahan kondisi Anda. Obat-obatan yang bekerja dengan baik untuk beberapa orang mungkin tidak bekerja untuk orang lain, jadi mungkin perlu waktu untuk menemukan obat yang membantu Anda.

Selain itu, karena beberapa obat memiliki efek samping yang serius, Anda perlu mempertimbangkan manfaat dan risiko pengobatan apa pun.

Obat antiinflamasi

Obat anti-inflamasi seringkali merupakan langkah pertama dalam pengobatan kolitis ulserativa dan cocok untuk banyak orang dengan kondisi ini. Obat-obatan tersebut antara lain:

  • 5-aminosalisilat oral. Contoh obat jenis ini antara lain sulfasalazine (Azulfidine), mesalamine (Delzicol, Lialda, lainnya), balsalazide (Colazal) dan olsalazine (Dipentum). Yang mana yang direkomendasikan, dan apakah diminum atau sebagai enema atau supositoria, tergantung pada area usus besar yang terkena.
  • Kortikosteroid. Obat-obatan ini, yang meliputi prednison dan budesonide, umumnya dicadangkan untuk kolitis ulserativa sedang hingga berat yang tidak merespons pengobatan lain. Karena efek sampingnya, biasanya tidak diberikan dalam jangka panjang.

Imunomodulator

Obat-obatan ini juga mengurangi peradangan, tetapi mereka melakukannya dengan menekan respons sistem kekebalan yang memulai proses peradangan. Bagi sebagian orang, kombinasi obat-obatan ini bekerja lebih baik daripada satu obat saja.

Imunomodulator meliputi:

  • Azathioprine (Azasan, Imuran) dan merkaptopurin (Purinethol, Purixan). Ini adalah imunomodulator yang paling banyak digunakan untuk pengobatan penyakit radang usus. Meminumnya mengharuskan Anda menindaklanjuti dengan tim layanan kesehatan Anda dan memeriksakan darah Anda secara teratur untuk mencari efek samping, termasuk efek pada hati dan pankreas.
  • Siklosporin (Gengraf, Neoral, Sandimun). Obat ini biasanya disediakan untuk orang yang belum merespon dengan baik terhadap obat lain. Siklosporin berpotensi menimbulkan efek samping yang serius dan tidak untuk penggunaan jangka panjang.

Biologika

Kelas terapi ini menargetkan protein yang dibuat oleh sistem kekebalan tubuh. Jenis biologis yang digunakan untuk mengobati kolitis ulserativa meliputi:

  • Infliximab (Remicade), adalimumab (Humira) dan golimumab (Simponi). Obat-obatan ini, yang disebut penghambat faktor nekrosis tumor (TNF), bekerja dengan menetralkan protein yang diproduksi oleh sistem kekebalan. Mereka adalah untuk orang-orang dengan kolitis ulserativa parah yang tidak menanggapi atau tidak dapat mentolerir perawatan lain.
  • Vedolizumab (Entyvio). Obat ini disetujui untuk pengobatan kolitis ulserativa bagi orang-orang yang tidak menanggapi atau tidak dapat mentolerir perawatan lain. Ia bekerja dengan memblokir sel-sel inflamasi agar tidak sampai ke tempat peradangan.
  • Ustekinumab (Stelara). Obat ini disetujui untuk pengobatan kolitis ulserativa bagi orang-orang yang tidak menanggapi atau tidak dapat mentolerir perawatan lain. Ia bekerja dengan memblokir protein yang menyebabkan peradangan.
  • Mirikizumab (Omvoh). Mirikizumab adalah obat biologis yang baru-baru ini disetujui untuk mengobati kolitis ulserativa.
  • Risankizumab (Skyrizi). Risankizumab adalah obat biologis lain yang baru-baru ini disetujui untuk mengobati kolitis ulserativa.

Molekul kecil

Baru-baru ini, agen yang diberikan secara oral juga dikenal sebagai "molekul kecil" telah tersedia untuk pengobatan kolitis ulserativa. Jenis obat molekul kecil antara lain:

  • Tofacitinib (Xeljanz), upadacitinib (Rinvoq) dan filgotinib (Jyseleca). Obat-obatan ini dikenal sebagai penghambat Janus kinase (JAK). Penghambat JAK adalah obat molekul kecil yang membantu mengurangi peradangan dengan menargetkan bagian sistem kekebalan yang menyebabkan peradangan di usus.
  • Ozanimod (Zeposia). Ozanimod adalah jenis lain dari obat molekul kecil yang tersedia untuk kolitis ulserativa. Ozanimod adalah kelas obat yang dikenal sebagai modulator reseptor sphingosine-1-phosphate (S1P).

Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) baru-baru ini mengeluarkan peringatan tentang tofacitinib, yang menyatakan bahwa studi pendahuluan menunjukkan peningkatan risiko masalah serius terkait jantung dan kanker akibat mengonsumsi obat ini. Jika Anda menggunakan tofacitinib untuk kolitis ulserativa, jangan berhenti minum obat tanpa terlebih dahulu berbicara dengan profesional kesehatan.

Obat-obatan lain

Anda mungkin memerlukan obat-obatan tambahan untuk mengatasi gejala spesifik kolitis ulserativa. Selalu bicarakan dengan tim layanan kesehatan Anda sebelum menggunakan obat-obatan tanpa resep. Satu atau lebih dari obat-obatan berikut mungkin direkomendasikan:

  • Obat antidiare. Untuk diare berat, loperamide (Imodium A-D) mungkin efektif. Gunakan obat antidiare dengan sangat hati-hati dan setelah berbicara dengan tim layanan kesehatan Anda, karena dapat meningkatkan risiko pembesaran usus besar, yang disebut megakolon toksik.
  • Pereda nyeri. Untuk nyeri ringan, tim perawatan Anda mungkin merekomendasikan asetaminofen (Tylenol, others) - tetapi bukan ibuprofen (Advil, Motrin IB, others), naproxen sodium (Aleve) , dan diclofenac sodium, yang dapat memperburuk gejala dan meningkatkan keparahan penyakit.
  • Antispasmodics. Terkadang profesional perawatan meresepkan terapi antispasmodik untuk membantu mengatasi kram.
  • Suplemen zat besi. Jika Anda mengalami pendarahan usus yang berkelanjutan, Anda mungkin mengalami anemia defisiensi besi dan diberi suplemen zat besi.

Operasi

Pembedahan dapat menghilangkan kolitis ulserativa dan melibatkan pengangkatan seluruh usus besar dan rektum Anda. Prosedur ini disebut proctocolectomy.

Dalam kebanyakan kasus, proktokolektomi melibatkan prosedur lain yang disebut operasi ileoanal anastomosis (J-pouch). J-pouch menghilangkan kebutuhan untuk memakai tas untuk mengumpulkan tinja. Dokter bedah membuat kantong dari ujung usus halus. Kantong tersebut kemudian dipasang langsung ke anus, memungkinkan cara yang relatif umum untuk membuang kotoran.

Dalam beberapa kasus, kantong tidak memungkinkan. Sebagai gantinya, ahli bedah membuat lubang permanen di perut, yang disebut stoma ileum, di mana tinja dikeluarkan untuk diambil dalam kantong yang terpasang.

Dalam jenis prosedur lain yang dikenal sebagai ileostomi benua, juga disebut kantong Koch, ahli bedah membuat lubang stoma ileum di perut, lalu menempatkan katup satu arah di lubangnya. Ileostomi benua tidak mengumpulkan tinja di dalam tas. Sebagai gantinya, sebuah tabung ditempatkan ke dalam katup saat tinja perlu dikosongkan. Hal ini memungkinkan untuk mengontrol waktu pembuangan usus.

Pengawasan kanker

Anda mungkin perlu skrining lebih sering untuk kanker usus besar karena peningkatan risiko Anda. Jadwal yang disarankan akan tergantung pada lokasi penyakit Anda dan berapa lama Anda mengidapnya. Orang dengan proktitis tidak berisiko lebih tinggi terkena kanker usus besar.

Jika penyakit Anda melibatkan lebih dari rektum Anda, Anda akan memerlukan kolonoskopi surveilans setiap 1 hingga 2 tahun, dimulai segera setelah delapan tahun setelah diagnosis. Frekuensinya tergantung pada seberapa banyak peradangan yang terjadi dan seberapa banyak usus besar yang terlibat.

Gaya hidup dan pengobatan rumahan

Terkadang Anda mungkin merasa tidak berdaya saat menghadapi kolitis ulserativa. Tetapi perubahan dalam pola makan dan gaya hidup Anda dapat membantu mengendalikan gejala Anda dan memperpanjang waktu di antara kambuh.

Tidak ada bukti kuat bahwa apa yang Anda makan sebenarnya menyebabkan penyakit radang usus. Tetapi makanan dan minuman tertentu dapat memperburuk gejala Anda, terutama saat kambuh.

Menyimpan buku harian makanan dapat membantu untuk melacak apa yang Anda makan, serta bagaimana perasaan Anda. Jika Anda menemukan bahwa beberapa makanan menyebabkan gejala Anda kambuh, Anda dapat mencoba menghilangkannya dari diet Anda.

Berikut adalah beberapa saran diet umum yang dapat membantu Anda mengelola kondisi Anda:

  • Batasi produk susu. Banyak orang dengan penyakit radang usus menemukan bahwa masalah seperti diare, sakit perut, dan gas membaik dengan membatasi atau menghilangkan produk susu. Anda mungkin tidak toleran laktosa - yaitu, tubuh Anda tidak dapat mencerna gula susu, yang disebut laktosa, dalam makanan olahan susu. Menggunakan produk enzim seperti Lactaid juga dapat membantu.
  • Makan dalam porsi kecil. Anda mungkin merasa lebih baik makan lima atau enam porsi kecil sehari daripada dua atau tiga porsi besar.
  • Minum banyak cairan. Cobalah untuk minum banyak cairan setiap hari. Air adalah yang terbaik. Alkohol dan minuman yang mengandung kafein merangsang usus Anda dan dapat memperburuk diare, sedangkan minuman berkarbonasi sering kali menghasilkan gas.
  • Bicaralah dengan ahli diet. Jika Anda mulai menurunkan berat badan atau diet Anda menjadi sangat terbatas, bicarakan dengan ahli diet terdaftar.

Stres

Meskipun stres tidak menyebabkan penyakit radang usus, stres dapat memperburuk gejala Anda dan dapat memicu kambuh.

Untuk membantu mengendalikan stres, cobalah:

  • Latihan. Bahkan olahraga ringan dapat membantu mengurangi stres, meredakan depresi, dan menstabilkan fungsi usus. Bicaralah dengan tim layanan kesehatan Anda tentang rencana olahraga yang tepat untuk Anda.
  • Latihan relaksasi dan meditasi. Salah satu cara untuk mengatasi stres adalah dengan rutin rileks dan menggunakan teknik seperti pernapasan dalam dan lambat untuk menenangkan diri. Banyak buku dan video online yang bermanfaat tersedia untuk membantu relaksasi dan meditasi.

Pengobatan alternatif

Banyak orang dengan gangguan pencernaan telah menggunakan beberapa bentuk pengobatan komplementer dan alternatif. Namun, ada beberapa penelitian yang dirancang dengan baik yang menunjukkan keamanan dan efektivitas pengobatan komplementer dan alternatif.

Meskipun penelitian terbatas, ada beberapa bukti bahwa menambahkan probiotik bersama dengan obat lain dapat membantu, tetapi hal ini belum terbukti.

Mempersiapkan janji temu Anda

Gejala kolitis ulserativa pertama-tama dapat mendorong Anda untuk mengunjungi profesional kesehatan utama Anda. Ahli kesehatan Anda mungkin menyarankan agar Anda menemui spesialis yang menangani penyakit pencernaan, yang disebut ahli gastroenterologi.

Karena janji temu bisa singkat, dan seringkali ada banyak informasi untuk didiskusikan, ada baiknya untuk mempersiapkannya dengan baik. Berikut beberapa informasi untuk membantu Anda bersiap-siap, dan apa yang diharapkan dari janji temu Anda.

Apa yang dapat Anda lakukan

  • Waspadai batasan pra-janji temu. Pada saat Anda membuat janji, pastikan untuk menanyakan apakah ada sesuatu yang perlu Anda lakukan sebelumnya, seperti membatasi diet Anda.
  • Tuliskan gejala apa pun yang Anda alami, termasuk gejala apa pun yang tampaknya tidak terkait dengan alasan Anda menjadwalkan janji temu.
  • Tuliskan informasi pribadi utama, termasuk tekanan besar atau perubahan hidup baru-baru ini.
  • Buat daftar semua obat-obatan, vitamin, atau suplemen yang Anda konsumsi. Pastikan untuk memberi tahu profesional kesehatan Anda jika Anda juga menggunakan sediaan herbal apa pun.
  • Mintalah anggota keluarga atau teman untuk ikut dengan Anda. Terkadang sulit untuk mengingat semua informasi yang diberikan selama janji temu. Seseorang yang pergi bersama Anda mungkin mengingat sesuatu yang Anda lewatkan atau lupakan.
  • Tuliskan pertanyaan untuk ditanyakan kepada profesional kesehatan Anda.

Waktu Anda dengan profesional kesehatan Anda terbatas, jadi menyiapkan daftar pertanyaan sebelumnya dapat membantu Anda memanfaatkan waktu sebaik-baiknya. Buat daftar pertanyaan Anda dari yang paling penting hingga yang paling tidak penting jika waktu habis. Untuk kolitis ulserativa, beberapa pertanyaan dasar untuk ditanyakan kepada ahli kesehatan Anda meliputi:

  • Apa penyebab paling mungkin dari gejala saya?
  • Apakah ada kemungkinan penyebab lain dari gejala saya?
  • Jenis tes apa yang saya perlukan? Apakah tes ini memerlukan persiapan khusus?
  • Apakah kondisi ini bersifat sementara atau tahan lama?
  • Perawatan apa yang tersedia, dan mana yang Anda rekomendasikan?
  • Jenis efek samping apa yang dapat saya harapkan dari pengobatan?
  • Apakah ada resep atau obat bebas yang harus saya hindari?
  • Perawatan lanjutan seperti apa yang saya perlukan? Seberapa sering saya memerlukan kolonoskopi?
  • Apakah ada alternatif untuk pendekatan utama yang Anda sarankan?
  • Saya memiliki kondisi kesehatan lainnya. Bagaimana cara terbaik untuk mengelolanya bersama?
  • Apakah ada makanan tertentu yang tidak bisa saya makan lagi?
  • Apakah saya bisa terus bekerja?
  • Dapatkah saya memiliki anak?
  • Apakah ada alternatif generik untuk obat yang Anda resepkan?
  • Apakah ada brosur atau bahan cetakan lain yang dapat saya bawa? Situs web apa yang Anda rekomendasikan?

Apa yang diharapkan dari dokter Anda

Profesional kesehatan Anda kemungkinan akan mengajukan beberapa pertanyaan kepada Anda. Bersiap untuk menjawabnya mungkin menyediakan waktu untuk membahas poin-poin yang ingin Anda luangkan lebih banyak waktu. Profesional kesehatan Anda mungkin bertanya:

  • Kapan Anda pertama kali mulai mengalami gejala?
  • Apakah gejala Anda terus menerus atau sesekali?
  • Seberapa parah gejala Anda?
  • Apakah Anda mengalami sakit perut?
  • Apakah Anda mengalami diare? Seberapa sering?
  • Apakah Anda baru saja kehilangan berat badan tanpa mencoba?
  • Apakah ada sesuatu yang tampaknya memperbaiki gejala Anda?
  • Apa, jika ada, yang tampaknya memperburuk gejala Anda?
  • Pernahkah Anda mengalami masalah hati, hepatitis atau ikterus?
  • Apakah Anda memiliki masalah dengan persendian atau mata Anda, mengalami ruam atau luka pada kulit, atau memiliki luka di mulut Anda?
  • Apakah Anda terbangun dari tidur di malam hari karena diare?
  • Apakah Anda baru saja bepergian? Jika demikian, di mana?
  • Apakah ada orang lain di rumah Anda yang sakit diare?
  • Apakah Anda baru saja minum antibiotik?
  • Apakah Anda rutin mengonsumsi obat antiinflamasi nonsteroid, seperti ibuprofen (Advil, Motrin IB, lainnya) atau naproxen sodium (Aleve)?
Gejala dan pengobatan kolitis ulserativa